Nyheter

Spørsmål: Norepinefrin er et medikament med høy tilgjengelighet som administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusjon. Det er en vasopressor som ofte er titrert for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk og målorganfusjon hos kritisk syke voksne og barn med alvorlig hypotensjon eller sjokk som vedvarer til tross for tilstrekkelig væskehydrering. Selv mindre feil i titrering eller dose, samt forsinkelser i behandlingen, kan føre til farlige bivirkninger. Multisenterhelsesystemet sendte nylig ISMP Resultatene fra en felles årsakanalyse (CCA) for 106 norepinefrinfeil som skjedde i 2020 og 2021. Utforske flere hendelser med CCA lar organisasjoner samle vanlige årsaker og systemsårbarheter. Data fra organisasjonens rapporteringsprogram og smarte infusjonspumper ble brukt til å identifisere potensielle feil.
ISMP mottok 16 Noradrenalin-relaterte rapporter i 2020 og 2021 gjennom ISMP National Medication Feilrapporteringsprogrammet (ISMP Merp). Omtrent en tredjedel av disse rapportene behandlet farer knyttet til lignende navn, etiketter eller emballasje, men det ble faktisk ikke rapportert om feil. Vi har publisert rapporter om syv noradrenalinpasientfeil: fire doseringsfeil (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); Én feil med feil konsentrasjon; Én feil med feil titrering av stoffet; Utilsiktet avbrudd i noradrenalininfusjon. Alle de 16 ISMP -rapportene ble lagt til CCA Multicenter Health System (n = 106) og de samlede resultatene (n = 122) for hvert trinn i medisinbruksprosessen er vist nedenfor. Den rapporterte feilen er inkludert for å gi et eksempel på noen vanlige årsaker.
Ordinere. Vi har identifisert flere årsaksfaktorer assosiert med forskrivningsfeil, inkludert unødvendig bruk av orale kommandoer, forskrivning av norepinefrin uten bruk av kommandosett, og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametere (spesielt hvis kommandosett ikke brukes). Noen ganger er de foreskrevne titreringsparametrene for strenge eller upraktiske (f.eks. De foreskrevne trinnene er for store), noe som gjør det vanskelig for sykepleiere å overholde når de overvåker pasientens blodtrykk. I andre tilfeller kan leger foreskrive vektbaserte eller ikke-vektbaserte doser, men dette er noen ganger forvirret. Denne forskrivningen utenfor boksen øker sannsynligheten for at leger nedstrøms gjør feil, inkludert programmeringsfeil for pumpe, siden to doseringsalternativer er tilgjengelige i Pump Library. I tillegg ble det rapportert om forsinkelser som krever ordreavklaring når forskrivningsordrer inkluderte vektbaserte og ikke-vektbaserte doseringsinstruksjoner.
En lege ber en sykepleier skrive resept på noradrenalin for en pasient med ustabilt blodtrykk. Sykepleieren gikk inn i ordren nøyaktig slik legen oralt bestilte: 0,05 mcg/kg/min IV titrert til et mål gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) over 65 mmHg. Men legens doseringsinstruksjoner bland ikke-vektbasert dose opptrapping med en vektbasert maksimal dose: titrer med en hastighet på 5 mcg/min hvert 5. minutt til en maksimal dose på 1,5 mcg/kg/min. Organisasjonens smarte infusjonspumpe klarte ikke å titrere MCG/Min-dosen til den maksimale vektbaserte dosen, mcg/kg/min. Farmasøyter måtte sjekke instruksjonene med leger, noe som førte til forsinkelser i å gi omsorg.
Forbered og distribuer. Mange forberedelses- og doseringsfeil skyldes overdreven arbeidsmengde for apotek, forverret av apotekpersonell som krever maksimal konsentrasjons norepinefrininfusjoner (32 mg/250 ml) (tilgjengelig på 503b formulering apotek, men ikke tilgjengelig på alle steder). føre til multitasking og tretthet. Andre vanlige årsaker til dispensasjonsfeil inkluderer noradrenalinetiketter som er gjemt i lystette poser og mangel på forståelse av apotekstaben for haster med dispensering.
En saminfusjon av noradrenalin og nikardipin i en mørk ravpose gikk galt. For mørke infusjoner trykket doseringssystemet to etiketter, ett på selve infusjonsposen og en annen på utsiden av ravvesken. Norepinefrininfusjoner ble utilsiktet plassert i ravpakker merket "nikardipin" før distribusjon av produktet for bruk av forskjellige pasienter og omvendt. Feil ble ikke lagt merke til før dispensering eller dosering. Pasienten behandlet med nikardipin ble gitt noradrenalin, men forårsaket ikke langvarig skade.
Administrativt. Vanlige feil inkluderer feil dose eller konsentrasjonsfeil, feil hastighetsfeil og feil medikamentfeil. De fleste av disse feilene skyldes feil programmering av Smart Infusion Pump, delvis på grunn av tilstedeværelsen av dosevalg i legemiddelbiblioteket, både etter vekt og uten det; lagringsfeil; Tilkobling og tilkobling av avbrutte eller suspenderte infusjoner til pasienten startet feil infusjon eller markerte ikke linjene og fulgte ikke dem når de startet eller gjenopptok infusjonen. Noe gikk galt i legevaktene og operasjonsromene, og smart pumpekompatibilitet med elektroniske helsejournaler (EHR) var ikke tilgjengelig. Ekstravasasjon som fører til vevsskader er også rapportert.
Sykepleieren administrerte noradrenalin som anvist med en hastighet på 0,1 ug/kg/min. I stedet for å programmere pumpen for å levere 0,1 mcg/kg/min, programmerte sykepleieren pumpen for å levere 0,1 mcg/min. Som et resultat fikk pasienten 80 ganger mindre noradrenalin enn foreskrevet. Når infusjonen gradvis ble titrert og nådde en hastighet på 1,5 ug/min, dømte sykepleieren at hun hadde nådd den foreskrevne maksimale grensen på 1,5 ug/kg/min. Fordi pasientens gjennomsnittlige arterielle trykk fremdeles var unormal, ble en andre vasopressor tilsatt.
Inventar og lagring. De fleste feil oppstår når du fyller automatiske dispenseskap (ADC) eller endrer noradrenalin hetteglass i kodede vogner. Hovedårsaken til disse lagerfeilene er den samme merkingen og emballasjen. Imidlertid er andre vanlige årsaker også blitt identifisert, for eksempel lave standardnivåer av noradrenalininfusjoner ved ADC som ikke var tilstrekkelig til å imøtekomme behovene til pasientbehandlingsenheten, noe som førte til forsinkelser i behandlingen hvis apotek måtte gjøre opp infusjoner på grunn av mangel. Unnlatelse av å skanne strekkoden til hvert noradrenalinprodukt mens du lagrer ADC er en annen vanlig feilkilde.
Farmasøyten fylte feilaktig ADC med apotekforberedt 32 mg/250 ml norepinefrinoppløsning i produsentens 4 mg/250 ml premix-skuff. Sykepleieren fikk en feil mens han prøvde å motta en 4 mg/250 ml noradrenalininfusjon fra ADC. Strekkoden på hver enkelt infusjon ble ikke skannet før den ble plassert i ADC. Da sykepleieren innså at det bare var en 32 mg/250 ml pose i ADC (skulle være i den nedkjølte delen av ADC), ba hun om riktig konsentrasjon. Norepinefrin 4 mg/250 ml infusjonsløsninger er ikke tilgjengelige i apotek på grunn av produsentens mangel på forblandet 4 mg/250 ml pakker, noe som resulterer i forsinkelser i å blande infusjonshjelp.
følge. Feil overvåking av pasienter, titrering av noradrenalininfusjoner utenfor ordreparametere, og ikke forventer når den neste infusjonsposen er nødvendig er de vanligste årsakene til overvåkningsfeil.
En døende pasient med ordre om å "ikke gjenopplive" blir injisert med noradrenalin til å vare lenge nok til at familien kan ta farvel. Norepinefrininfusjonen endte, og det var ingen reservepose i ADC. Sykepleieren ringte umiddelbart apoteket og krevde en ny pose. Apoteket hadde ikke tid til å forberede medisinen før pasienten gikk bort og sa farvel til familien.
Fare. Alle farer som ikke resulterte i en feil rapporteres til ISMP og inkluderer lignende merking eller medikamentnavn. De fleste rapporter indikerer at emballasje og merking av de forskjellige konsentrasjonene av noradrenalininfusjoner som er dispensert av 503B outsourcere ser ut til å være nesten identiske.
Anbefalinger for sikker praksis. Vurder følgende anbefalinger når du utvikler eller reviderer anleggets strategi for å redusere feil i sikker bruk av noradrenalin (og andre vasopressor) infusjoner:
begrense konsentrasjonen. Standardisert for et begrenset antall konsentrasjoner for behandling av pediatriske og/eller voksne pasienter. Spesifiser vektgrensen for at den mest konsentrerte infusjonen skal være forbeholdt pasienter med væskebegrensning eller krever høyere doser noradrenalin (for å minimere poseforandringer).
Velg en enkelt doseringsmetode. Standardiser reseptbelagte noradrenalininfusjoner som er basert på kroppsvekt (mcg/kg/min) eller uten det (mcg/min) for å redusere risikoen for feil. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler bruk av noradrenalin doseringsenheter i mikrogram/kg/minutt. Noen sykehus kan standardisere dosering til mikrogram per minutt avhengig av legepreferanse - begge er akseptable, men to doseringsalternativer er ikke tillatt.
Krever forskrivning i henhold til standard ordremal. Krever en resept på noradrenalininfusjon ved bruk av en standard bestillingsmal med nødvendige felt for ønsket konsentrasjon, målbart titreringsmål (f.eks. SBP, systolisk blodtrykk), titreringsparametere (f.eks Standard behandlingstid skal være "stat" for at disse ordrene skal ha forrang i apotekets kø.
Begrens muntlige ordrer. Begrens muntlige ordrer til reelle nødsituasjoner eller når legen fysisk ikke er i stand til å gå inn eller skrive en ordre elektronisk. Leger må gjøre sine egne ordninger med mindre det er formildende omstendigheter.
Kjøp ferdige løsninger når de er tilgjengelige. Bruk konsentrasjoner av forblandede norepinefrinløsninger fra produsenter og/eller løsninger utarbeidet av tredjepartsleverandører (for eksempel 503b) for å redusere preparatstid for apotek, redusere forsinkelser i behandlingen og unngå apotekformuleringsfeil.
Differensialkonsentrasjon. Skille forskjellige konsentrasjoner ved å gjøre dem visuelt forskjellige før dosering.
Gi tilstrekkelige ADC -hastighetsnivåer. Lager opp på ADC og gi tilstrekkelige noradrenalininfusjoner for å imøtekomme pasientbehov. Overvåk bruken og juster standardnivåer etter behov.
Lag prosesser for batchbehandling og/eller sammensatt på forespørsel. Fordi det kan ta tid å blande maksimal konsentrasjon av uanmeldt, kan apotek bruke en rekke strategier for å prioritere rettidig forberedelse og levering, inkludert dosering og/eller komprimering når containere er tomme i løpet av timer, bedt om omsorg eller e -postvarsler må utarbeides.
Hver pakke/hetteglass skannes. For å unngå feil under tilberedning, distribusjon eller lagring, skann strekkoden på hver noradrenalininfusjonspose eller hetteglass for verifisering før forberedelse, distribusjon eller lagring i ADC. Strekkoder kan bare brukes på etiketter som er festet direkte til pakken.
Sjekk etiketten på vesken. Hvis en lys-tight pose brukes under en rutinemessig doseringskontroll, bør noradrenalininfusjonen fjernes midlertidig fra posen for testing. Alternativt kan du legge en lysbeskyttelsespose over infusjonen før testing og legg den i posen umiddelbart etter testing.
Lag retningslinjer. Etablere retningslinjer (eller protokoll) for infusjonstitrering av noradrenalin (eller annet titrert medikament), inkludert standardkonsentrasjoner, sikre doserområder, typiske trinn på titreringsdoser, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dose/hastighet, baseline og overvåking. Hvis mulig, kobler du anbefalinger til titreringsordren i medisinens regulatoriske post (MAR).
Bruk en smart pumpe. Alle noradrenalininfusjoner tilføres og titreres ved bruk av en smart infusjonspumpe med dosefeilreduksjonssystem (DERS) aktivert slik at DERS kan varsle helsepersonell for potensielle forskrivnings-, beregnings- eller programmeringsfeil.
Aktiver kompatibilitet. Der det er mulig, aktiverer en toveis smart infusjonspumpe som er kompatibel med elektroniske helsejournaler. Interoperabilitet gjør at pumper kan forhåndsfylles med verifiserte infusjonsinnstillinger foreskrevet av legen (i det minste ved starten av titrering) og øker også apotekbevisstheten om hvor mye som er igjen i titrerte infusjoner.
Merk linjene og spore rørene. Merk hver infusjonslinje over pumpen og i nærheten av pasienttilgangspunktet. I tillegg, før du starter eller endrer norepinefrinposen eller infusjonshastigheten, ruter manuelt slangen fra løsningsbeholderen til pumpen og pasienten for å bekrefte at pumpen/kanalen og administrasjonen er riktig.
Godta inspeksjon. Når en ny infusjon er suspendert, er det nødvendig med en teknisk inspeksjon (f.eks. Strekkode) for å verifisere medikament/løsning, medikamentkonsentrasjon og pasient.
Stopp infusjonen. Hvis pasienten er stabil innen 2 timer etter at den har avsluttet noradrenalininfusjonen, kan du vurdere å få en seponeringsordre fra den behandlende legen. Når infusjonen er stoppet, må du umiddelbart koble infusjonen fra pasienten, fjern den fra pumpen og kast for å unngå tilfeldig administrering. Infusjonen må også kobles fra pasienten hvis infusjonen blir avbrutt i mer enn 2 timer.
Sett opp en ekstravasasjonsprotokoll. Sett opp en ekstravasasjonsprotokoll for skummende noradrenalin. Sykepleiere bør informeres om dette regimet, inkludert behandling med fentolaminmesylat og unngåelse av kald komprimering på det berørte området, som kan forverre vevsskader.
Evaluere titreringspraksis. Overvåk personalets overholdelse av anbefalinger for noradrenalininfusjon, protokoller og spesifikke lege resepter, samt pasientresultater. Eksempler på tiltak inkluderer samsvar med titreringsparametrene som kreves for ordren; forsinkelse i behandlingen; bruk av smarte pumper med DERS aktivert (og interoperabilitet); Start infusjon med en forhåndsbestemt hastighet; titrering i henhold til foreskrevet frekvens og doseringsparametere; Smartpumpen varsler deg om frekvensen og typen dose, dokumentasjon av titreringsparametere (skal samsvare med doseforandringer) og pasientskade under behandlingen.