Nyheter

Spørsmål: Noradrenalin er et legemiddel med høy tilgjengelighet som administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusjon. Det er en vasopressor som vanligvis titreres for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk og målorganperfusjon hos kritisk syke voksne og barn med alvorlig hypotensjon eller sjokk som vedvarer til tross for tilstrekkelig væskerehydrering. Selv mindre feil i titrering eller dosering, samt forsinkelser i behandling, kan føre til farlige bivirkninger. Multicenter Health System sendte nylig ISMP resultatene av en fellesårsaksanalyse (CCA) for 106 noradrenalinfeil som oppsto i 2020 og 2021. Ved å utforske flere hendelser med CCA kan organisasjoner samle inn vanlige rotårsaker og systemsårbarheter. Data fra organisasjonens rapporteringsprogram og smarte infusjonspumper ble brukt til å identifisere potensielle feil.
ISMP mottok 16 noradrenalinrelaterte rapporter i 2020 og 2021 gjennom ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Omtrent en tredjedel av disse rapportene omhandlet farer forbundet med lignende navn, etiketter eller emballasje, men ingen feil ble faktisk rapportert. Vi har publisert rapporter om syv feil med noradrenalin hos pasienter: fire doseringsfeil (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); én feil med feil konsentrasjon; én feil med feil titrering av legemidlet; utilsiktet avbrudd av noradrenalinfusjon. Alle 16 ISMP-rapportene ble lagt til CCAs multisenterhelsesystem (n=106), og de samlede resultatene (N=122) for hvert trinn i legemiddelbruksprosessen er vist nedenfor. Den rapporterte feilen er inkludert for å gi et eksempel på noen vanlige årsaker.
Forskrive. Vi har identifisert flere årsaksfaktorer knyttet til forskrivningsfeil, inkludert unødvendig bruk av orale kommandoer, forskrivning av noradrenalin uten bruk av kommandosett, og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametere (spesielt hvis kommandosett ikke brukes). Noen ganger er de foreskrevne titreringsparametrene for strenge eller upraktiske (f.eks. er de foreskrevne trinnene for store), noe som gjør det vanskelig for sykepleiere å overholde instruksjonene når de overvåker pasientens blodtrykk. I andre tilfeller kan leger forskrive vektbaserte eller ikke-vektbaserte doser, men dette er noen ganger forvirrende. Denne standardforskrivningen øker sannsynligheten for at leger senere i prosessen gjør feil, inkludert feil i pumpeprogrammeringen, siden to doseringsalternativer er tilgjengelige i pumpebiblioteket. I tillegg ble det rapportert om forsinkelser som krevde avklaring av forskrivning når forskrivningsordrer inkluderte vektbaserte og ikke-vektbaserte doseringsinstruksjoner.
En lege ber en sykepleier om å skrive ut en resept på noradrenalin til en pasient med ustabilt blodtrykk. Sykepleieren skrev inn bestillingen nøyaktig slik legen hadde gitt muntlig: 0,05 mcg/kg/min intravenøst ​​titrert til et gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) over 65 mmHg. Men legens doseringsinstruksjoner blander ikke-vektbasert doseøkning med en vektbasert maksimal dose: titrer med en hastighet på 5 mcg/min hvert 5. minutt til en maksimal dose på 1,5 mcg/kg/min. Organisasjonens smarte infusjonspumpe klarte ikke å titrere mcg/min-dosen til den maksimale vektbaserte dosen, mcg/kg/min. Farmasøyter måtte sjekke instruksjonene med legene, noe som førte til forsinkelser i behandlingen.
Tilbered og distribuer. Mange feil med tilberedning og dosering skyldes for høy arbeidsmengde på apotekene, forverret av at apotekpersonalet krever noradrenalininfusjoner med maksimal konsentrasjon (32 mg/250 ml) (tilgjengelig på 503B-apoteker, men ikke tilgjengelig alle steder), noe som fører til multitasking og tretthet. Andre vanlige årsaker til dispenseringsfeil inkluderer noradrenalinetiketter skjult i lystette poser og manglende forståelse fra apotekpersonalet for hvor viktig det er med dispensering.
En samtidig infusjon av noradrenalin og nikardipin i en mørk, ravfarget pose gikk galt. For mørke infusjoner trykket doseringssystemet to etiketter, én på selve infusjonsposen og en annen på utsiden av den ravfargede posen. Noradrenalininfusjoner ble utilsiktet plassert i ravfargede pakker merket «nikardipin» før distribusjon av produktet til bruk av forskjellige pasienter og omvendt. Feil ble ikke oppdaget før utlevering eller dosering. Pasienten som ble behandlet med nikardipin fikk noradrenalin, men forårsaket ikke langvarig skade.
administrativ. Vanlige feil inkluderer feil dose eller konsentrasjon, feil hastighet og feil medikamentfeil. De fleste av disse feilene skyldes feil programmering av den smarte infusjonspumpen, delvis på grunn av tilstedeværelsen av dosevalg i medikamentbiblioteket, både etter vekt og uten det; lagringsfeil; tilkobling og gjenoppkobling av avbrutte eller suspenderte infusjoner til pasienten startet feil infusjon eller merket ikke linjene og fulgte dem ikke ved start eller gjenopptagelse av infusjonen. Noe gikk galt på akuttmottakene og operasjonsstuene, og smartpumpekompatibilitet med elektroniske pasientjournaler (EHR) var ikke tilgjengelig. Ekstravasasjon som fører til vevsskade er også rapportert.
Sykepleieren administrerte noradrenalin som anvist med en hastighet på 0,1 µg/kg/min. I stedet for å programmere pumpen til å levere 0,1 mcg/kg/min, programmerte sykepleieren pumpen til å levere 0,1 mcg/min. Som et resultat fikk pasienten 80 ganger mindre noradrenalin enn foreskrevet. Da infusjonen gradvis ble titrert og nådde en hastighet på 1,5 µg/min, vurderte sykepleieren at hun hadde nådd den foreskrevne maksimumsgrensen på 1,5 µg/kg/min. Fordi pasientens gjennomsnittlige arterielle trykk fortsatt var unormalt, ble en andre vasopressor lagt til.
Lagerbeholdning og lagring. De fleste feil oppstår ved fylling av automatiske dispenseringsskap (ADC-er) eller bytte av noradrenalinampuller i kodede vogner. Hovedårsaken til disse lagerfeilene er den samme merkingen og emballasjen. Imidlertid har det også blitt identifisert andre vanlige årsaker, for eksempel lave standardnivåer av noradrenalininfusjoner ved ADC-en som ikke var tilstrekkelige til å dekke behovene til pasientbehandlingsenheten, noe som førte til behandlingsforsinkelser hvis apotekene måtte etterfylle infusjoner på grunn av mangel. Manglende skanning av strekkoden til hvert noradrenalinprodukt under lagring av ADC er en annen vanlig feilkilde.
Farmasøyten fylte ved en feiltakelse på ADC-en (Advanced Doc - fylte) med apotektilberedt 32 mg/250 ml noradrenalinløsning i produsentens 4 mg/250 ml premiksskuff. Sykepleieren opplevde en feil under forsøk på å motta en 4 mg/250 ml noradrenalininfusjon fra ADC-en. Strekkoden på hver enkelt infusjon ble ikke skannet før den ble plassert i ADC-en. Da sykepleieren innså at det bare var en 32 mg/250 ml pose i ADC-en (skal være i den kjølede delen av ADC-en), ba hun om riktig konsentrasjon. Noradrenalin 4 mg/250 ml infusjonsløsninger er ikke tilgjengelige på apotek på grunn av produsentens mangel på ferdigblandede 4 mg/250 ml pakninger, noe som resulterer i forsinkelser i hjelpen med blanding og infusjon.
monitor. Feil overvåking av pasienter, titrering av noradrenalinfusjoner utenfor anbefalte parametere og manglende forutseelse av når neste infusjonspose er nødvendig, er de vanligste årsakene til overvåkingsfeil.
En døende pasient med ordre om å «ikke gjenopplive» får injisert noradrenalin slik at det varer lenge nok til at familien kan si farvel. Noradrenalininfusjonen var avsluttet, og det var ingen ekstra pose i ADC-en. Sykepleieren ringte umiddelbart apoteket og krevde en ny pose. Apoteket rakk ikke å klargjøre medisinen før pasienten døde og tok farvel med familien.
Fare. Alle farer som ikke førte til en feil rapporteres til ISMP og inkluderer lignende merking eller legemiddelnavn. De fleste rapporter indikerer at emballasjen og merkingen av de ulike konsentrasjonene av noradrenalininfusjoner som dispenseres av 503B-outsourcere ser ut til å være nesten identisk.
Anbefalinger for sikker praksis. Vurder følgende anbefalinger når du utvikler eller reviderer strategien til institusjonen din for å redusere feil i sikker bruk av noradrenalin- (og andre vasopressor-) infusjoner:
begrenset konsentrasjon. Standardisert for et begrenset antall konsentrasjoner for behandling av pediatriske og/eller voksne pasienter. Spesifiser vektgrensen for den mest konsentrerte infusjonen som skal reserveres for pasienter med væskerestriksjon eller som krever høyere doser noradrenalin (for å minimere posebytter).
Velg en enkelt doseringsmetode. Standardiser resepter for noradrenalininfusjon basert på kroppsvekt (mcg/kg/min) eller uten (mcg/min) for å redusere risikoen for feil. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler bruk av noradrenalin-doseringsenheter i mikrogram/kg/minutt. Noen sykehus kan standardisere doseringen til mikrogram per minutt avhengig av legens preferanse – begge er akseptable, men to doseringsalternativer er ikke tillatt.
Krever forskrivning i henhold til standard bestillingsmal. Krever en resept for noradrenalininfusjon ved bruk av en standard bestillingsmal med obligatoriske felt for ønsket konsentrasjon, målbart titreringsmål (f.eks. systolisk blodtrykk, systolisk blodtrykk), titreringsparametere (f.eks. startdose, doseringsområde, økningsenhet og doseringsfrekvens) opp eller ned), administrasjonsvei og maksimal dose som ikke må overskrides, og/eller behandlende lege skal kontaktes. Standard behandlingstid skal være «stat» for at disse bestillingene skal prioriteres i apotekets kø.
Begrens muntlige ordre. Begrens muntlige ordre til reelle nødsituasjoner eller når legen er fysisk ute av stand til å legge inn eller skrive en ordre elektronisk. Leger må selv ordne med mindre det foreligger formildende omstendigheter.
Kjøp ferdige løsninger når de er tilgjengelige. Bruk konsentrasjoner av ferdigblandede noradrenalinløsninger fra produsenter og/eller løsninger utarbeidet av tredjepartsleverandører (som 503B) for å redusere tilberedningstiden på apoteket, redusere behandlingsforsinkelser og unngå formuleringsfeil på apoteket.
differensiell konsentrasjon. Skill mellom ulike konsentrasjoner ved å gjøre dem visuelt forskjellige før dosering.
Sørg for tilstrekkelige ADC-nivåer. Hamstre ADC og gi tilstrekkelige noradrenalininfusjoner for å dekke pasientens behov. Overvåk bruken og juster standardnivåene etter behov.
Lag prosesser for batchbehandling og/eller blanding på forespørsel. Fordi det kan ta tid å blande den uoppløste maksimale konsentrasjonen, kan apotek bruke en rekke strategier for å prioritere rettidig tilberedning og levering, inkludert dosering og/eller komprimering når beholderne er tomme innen timer, ettersom det må utarbeides pasientnærvarsler eller e-postvarsler.
Hver pakke/hetteglass skannes. For å unngå feil under tilberedning, distribusjon eller oppbevaring, skann strekkoden på hver noradrenalininfusjonspose eller hetteglass for verifisering før tilberedning, distribusjon eller oppbevaring i ADC. Strekkoder kan bare brukes på etiketter som er festet direkte til pakken.
Sjekk etiketten på posen. Hvis en lystett pose brukes under en rutinemessig doseringskontroll, bør noradrenalininfusjonen midlertidig fjernes fra posen for testing. Alternativt kan du legge en lysbeskyttelsespose over infusjonen før testing og plassere den i posen umiddelbart etter testing.
Lag retningslinjer. Etabler retningslinjer (eller protokoll) for infusjonstitrering av noradrenalin (eller andre titrerte legemidler), inkludert standardkonsentrasjoner, trygge doseringsområder, typiske titreringsdoseøkninger, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dose/hastighet, baseline og nødvendig overvåking. Hvis mulig, koble anbefalingene til titreringsordren i legemiddelregistreringen (MAR).
Bruk en smart pumpe. Alle noradrenalininfusjoner infunderes og titreres ved hjelp av en smart infusjonspumpe med Dose Error Reduction System (DERS) aktivert, slik at DERS kan varsle helsepersonell om potensielle forskrivnings-, beregnings- eller programmeringsfeil.
Aktiver kompatibilitet. Der det er mulig, aktiver en toveis smart infusjonspumpe som er kompatibel med elektroniske helsejournaler. Interoperabilitet gjør det mulig å forhåndsfylle pumper med bekreftede infusjonsinnstillinger foreskrevet av legen (i det minste ved starten av titreringen), og øker også apotekenes bevissthet om hvor mye som er igjen i titrerte infusjoner.
Merk av linjene og tegn rørene. Merk hver infusjonsslange over pumpen og nær pasientens tilgangspunkt. Før du starter eller endrer noradrenalinposen eller infusjonshastigheten, må du i tillegg manuelt føre slangen fra løsningsbeholderen til pumpen og pasienten for å bekrefte at pumpen/kanalen og administreringsveien er riktig.
Godta inspeksjon. Når en ny infusjon stanses, kreves det en teknisk inspeksjon (f.eks. strekkode) for å bekrefte legemiddel/løsning, legemiddelkonsentrasjon og pasient.
Stopp infusjonen. Hvis pasienten er stabil innen 2 timer etter at noradrenalinfusjonen er avsluttet, bør du vurdere å innhente en seponeringsordre fra behandlende lege. Når infusjonen er stoppet, må infusjonen umiddelbart kobles fra pasienten, fjernes fra pumpen og kastes for å unngå utilsiktet administrering. Infusjonen må også kobles fra pasienten hvis infusjonen avbrytes i mer enn 2 timer.
Opprett en protokoll for ekstravasasjon. Opprett en protokoll for ekstravasasjon for skummende noradrenalin. Sykepleiere bør informeres om dette regimet, inkludert behandling med fentolaminmesylat og unngåelse av kalde kompresser på det berørte området, da dette kan forverre vevsskade.
Evaluer titreringspraksis. Overvåk personalets etterlevelse av anbefalinger for noradrenalinfusjon, protokoller og spesifikke legeforskrifter, samt pasientutfall. Eksempler på tiltak inkluderer etterlevelse av titreringsparametrene som kreves for ordren; utsettelse av behandling; bruk av smarte pumper med DERS aktivert (og interoperabilitet); start infusjonen med en forhåndsbestemt hastighet; titrering i henhold til foreskrevet frekvens og doseringsparametre; smartpumpen varsler deg om frekvens og type dose, dokumentasjon av titreringsparametre (bør samsvare med doseendringer) og pasientskade under behandling.