Nyheter

Spørsmål: Noradrenalin er et medikament med høy tilgjengelighet som administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusjon. Det er en vasopressor som ofte titreres for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk og målorganperfusjon hos kritisk syke voksne og barn med alvorlig hypotensjon eller sjokk som vedvarer til tross for tilstrekkelig væskerehydrering. Selv mindre feil i titrering eller dose, samt forsinkelser i behandlingen, kan føre til farlige bivirkninger. Multicenter Health System sendte nylig til ISMP resultatene av en vanlig årsaksanalyse (CCA) for 106 noradrenalinfeil som oppsto i 2020 og 2021. Utforsking av flere hendelser med CCA lar organisasjoner samle vanlige grunnårsaker og systemsårbarheter. Data fra organisasjonens rapporteringsprogram og smarte infusjonspumper ble brukt for å identifisere potensielle feil.
ISMP mottok 16 noradrenalin-relaterte rapporter i 2020 og 2021 gjennom ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Omtrent en tredjedel av disse rapportene omhandlet farer knyttet til lignende navn, etiketter eller emballasje, men ingen feil ble faktisk rapportert. Vi har publisert rapporter om syv noradrenalinpasientfeil: fire doseringsfeil (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); en feil med feil konsentrasjon; en feil med feil titrering av stoffet; utilsiktet avbrudd av infusjon av noradrenalin. Alle de 16 ISMP-rapportene ble lagt til CCA multisenter-helsesystemet (n=106) og de samlede resultatene (N=122) for hvert trinn i legemiddelbruksprosessen er vist nedenfor. Den rapporterte feilen er inkludert for å gi et eksempel på noen vanlige årsaker.
Ordinere. Vi har identifisert flere årsaksfaktorer knyttet til forskrivningsfeil, inkludert unødvendig bruk av orale kommandoer, forskrivning av noradrenalin uten bruk av kommandosett, og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametere (spesielt hvis kommandosett ikke brukes). Noen ganger er de foreskrevne titreringsparametrene for strenge eller upraktiske (f.eks. er de foreskrevne økningene for store), noe som gjør det vanskelig for sykepleiere å overholde når de overvåker en pasients blodtrykk. I andre tilfeller kan leger foreskrive vektbaserte eller ikke-vektbaserte doser, men dette er noen ganger forvirret. Denne ut-av-boksen forskrivning øker sannsynligheten for at nedstrømsleger gjør feil, inkludert pumpeprogrammeringsfeil, siden to doseringsalternativer er tilgjengelige i pumpebiblioteket. I tillegg ble det rapportert om forsinkelser som krever ordreavklaring når forskrivningsbestillinger inkluderte vektbaserte og ikke-vektbaserte doseringsanvisninger.
En lege ber en sykepleier skrive ut en resept på noradrenalin til en pasient med ustabilt blodtrykk. Sykepleieren la inn ordren nøyaktig slik legen beordret oralt: 0,05 mcg/kg/min IV titrert til et målmiddelarterietrykk (MAP) over 65 mmHg. Men legens doseringsinstruksjoner blander ikke-vektbasert doseøkning med en vektbasert maksimaldose: titrer med en hastighet på 5 mcg/min hvert 5. minutt til en maksimal dose på 1,5 mcg/kg/min. Organisasjonens smarte infusjonspumpe klarte ikke å titrere mcg/min-dosen til den maksimale vektbaserte dosen, mcg/kg/min. Farmasøyter måtte sjekke instruksjoner med leger, noe som førte til forsinkelser i å gi omsorg.
Forbered og distribuer. Mange forberedelses- og doseringsfeil skyldes overdreven arbeidsbelastning på apoteket, forverret av apotekpersonale som krever maksimal konsentrasjon av noradrenalin-infusjoner (32 mg/250 ml) (tilgjengelig på 503B formuleringsapotek, men ikke tilgjengelig alle steder). føre til multitasking og tretthet. Andre vanlige årsaker til utleveringsfeil inkluderer noradrenalinetiketter gjemt i lystette poser og manglende forståelse hos apotekpersonalet for hvor presserende utlevering er.
En samtidig infusjon av noradrenalin og nikardipin i en mørk ravgul pose gikk galt. For mørke infusjoner trykket doseringssystemet to etiketter, en på selve infusjonsposen og en annen på utsiden av den gule posen. Noradrenalin-infusjoner ble utilsiktet plassert i gule pakker merket "nikardipin" før distribusjon av produktet for bruk av forskjellige pasienter og omvendt. Feil ble ikke lagt merke til før dispensering eller dosering. Pasienten behandlet med nikardipin fikk noradrenalin, men forårsaket ikke langvarig skade.
administrativt. Vanlige feil inkluderer feil dose eller konsentrasjonsfeil, feil hastighetsfeil og feil medikamentfeil. De fleste av disse feilene skyldes feil programmering av den smarte infusjonspumpen, delvis på grunn av tilstedeværelsen av dosevalg i legemiddelbiblioteket, både etter vekt og uten; lagringsfeil; tilkobling og gjentilkobling av avbrutt eller suspendert infusjon til pasienten startet feil infusjon eller markerte ikke linjene og fulgte dem ikke når infusjonen startet eller gjenopptas. Noe gikk galt på legevakter og operasjonsstuer, og smartpumpekompatibilitet med elektronisk helsejournal (EPJ) var ikke tilgjengelig. Ekstravasasjon som fører til vevsskade er også rapportert.
Sykepleieren administrerte noradrenalin som anvist med en hastighet på 0,1 µg/kg/min. I stedet for å programmere pumpen til å levere 0,1 mcg/kg/min, programmerte sykepleieren pumpen til å levere 0,1 mcg/min. Som et resultat fikk pasienten 80 ganger mindre noradrenalin enn foreskrevet. Da infusjonen ble gradvis titrert og nådde en hastighet på 1,5 µg/min, vurderte sykepleieren at hun hadde nådd den foreskrevne maksimalgrensen på 1,5 µg/kg/min. Fordi pasientens gjennomsnittlige arterielle trykk fortsatt var unormalt, ble en ny vasopressor lagt til.
Inventar og lager. De fleste feil oppstår ved fylling av automatiske dispenserskap (ADC) eller bytting av noradrenalin-ampuller i kodede vogner. Hovedårsaken til disse lagerfeilene er samme merking og emballasje. Det er imidlertid også identifisert andre vanlige årsaker, slik som lave standardnivåer av noradrenalin-infusjoner ved ADC som ikke var tilstrekkelige til å møte behovene til pasientbehandlingsenheten, noe som førte til behandlingsforsinkelser hvis apotekene måtte gjøre opp infusjoner på grunn av mangel. Unnlatelse av å skanne strekkoden til hvert noradrenalinprodukt mens du lagrer ADC er en annen vanlig feilkilde.
Farmasøyten fylte ved en feil opp ADC-en med apotektilberedt 32 mg/250 ml noradrenalinløsning i produsentens 4 mg/250 ml forblandingsskuff. Sykepleieren oppdaget en feil under forsøk på å motta en 4 mg/250 ml noradrenalininfusjon fra ADC. Strekkoden på hver enkelt infusjon ble ikke skannet før den ble plassert i ADC. Da sykepleieren innså at det kun var en 32 mg/250 ml pose i ADC (skal være i den nedkjølte delen av ADC), ba hun om riktig konsentrasjon. Noradrenalin 4mg/250mL infusjonsløsninger er ikke tilgjengelig i apotek på grunn av produsentens mangel på ferdigblandede 4mg/250mL pakker, noe som resulterer i forsinkelser i blandingsinfusjonshjelp.
følge. Feil overvåking av pasienter, titrering av noradrenalin-infusjoner utenfor rekkefølgeparametere, og ikke å forutse når neste infusjonspose er nødvendig er de vanligste årsakene til overvåkingsfeil.
En døende pasient med ordre om å "ikke gjenopplive" blir injisert med noradrenalin til å vare lenge nok til at familien hennes kan si farvel. Infusjonen med noradrenalin ble avsluttet, og det var ingen reservepose i ADC. Sykepleieren ringte umiddelbart apoteket og krevde ny pose. Apoteket rakk ikke å klargjøre medisinen før pasienten gikk bort og tok farvel med familien.
Fare. Alle farer som ikke resulterte i en feil rapporteres til ISMP og inkluderer lignende merking eller medikamentnavn. De fleste rapportene indikerer at emballasjen og merkingen av de ulike konsentrasjonene av noradrenalin-infusjoner som utleveres av 503B outsourcer ser ut til å være nesten identiske.
Anbefalinger for sikker praksis. Vurder følgende anbefalinger når du utvikler eller reviderer anleggets strategi for å redusere feil i sikker bruk av noradrenalin (og andre vasopressorer) infusjoner:
begrense konsentrasjonen. Standardisert for et begrenset antall konsentrasjoner for behandling av pediatriske og/eller voksne pasienter. Spesifiser vektgrensen for den mest konsentrerte infusjonen som skal reserveres for pasienter med væskerestriksjoner eller som krever høyere doser av noradrenalin (for å minimere poseskift).
Velg en enkelt doseringsmetode. Standardiser infusjonsforskrifter for noradrenalin basert på kroppsvekt (mcg/kg/min) eller uten (mcg/min) for å redusere risikoen for feil. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler bruk av noradrenalin-doseringsenheter i mikrogram/kg/minutt. Noen sykehus kan standardisere doseringen til mikrogram per minutt avhengig av legens preferanser - begge er akseptable, men to doseringsalternativer er ikke tillatt.
Krever forskrivning etter standard bestillingsmal. Krever en resept for infusjon av noradrenalin ved bruk av en standard bestillingsmal med nødvendige felt for ønsket konsentrasjon, målbart titreringsmål (f.eks. SBP, systolisk blodtrykk), titreringsparametere (f.eks. startdose, doseområde, økningsenhet og doseringsfrekvens) opp eller nedover), administrasjonsveien og den maksimale dosen som ikke må overskrides og/eller den behandlende legen bør tilkalles. Standard behandlingstid bør være "stat" for at disse bestillingene skal ha forrang i apotekets kø.
Begrens verbale ordrer. Begrens muntlige ordre til reelle nødsituasjoner eller når legen fysisk ikke er i stand til å legge inn eller skrive en ordre elektronisk. Leger må selv ordne med mindre det er formildende omstendigheter.
Kjøp ferdige løsninger når de er tilgjengelige. Bruk konsentrasjoner av ferdigblandede noradrenalinløsninger fra produsenter og/eller løsninger tilberedt av tredjepartsleverandører (som 503B) for å redusere apotekets forberedelsestid, redusere behandlingsforsinkelser og unngå formuleringsfeil i apotek.
differensiell konsentrasjon. Skille forskjellige konsentrasjoner ved å gjøre dem visuelt forskjellige før dosering.
Sørg for tilstrekkelige ADC-hastighetsnivåer. Fyll opp ADC og gi tilstrekkelige noradrenalin-infusjoner for å møte pasientens behov. Overvåk bruk og juster standardnivåer etter behov.
Opprett prosesser for batchbehandling og/eller sammensetning på forespørsel. Fordi det kan ta tid å blande den uløste maksimale konsentrasjonen, kan apotek bruke en rekke strategier for å prioritere rettidig forberedelse og levering, inkludert dosering og/eller komprimering når beholdere er tomme i løpet av timer, tilskyndet av behandlingssted eller e-postvarsler må sendes forberedt.
Hver pakke/hetteglass skannes. For å unngå feil under klargjøring, distribusjon eller lagring, skann strekkoden på hver noradrenalin-infusjonspose eller hetteglass for verifisering før klargjøring, distribusjon eller lagring i ADC. Strekkoder kan kun brukes på etiketter som er festet direkte på pakken.
Sjekk etiketten på posen. Hvis en lystett pose brukes under en rutinemessig doseringskontroll, bør noradrenalin-infusjonen midlertidig fjernes fra posen for testing. Alternativt kan du legge en lett beskyttelsespose over infusjonen før testing og legge den i posen umiddelbart etter testing.
Lag retningslinjer. Etabler retningslinjer (eller protokoll) for infusjonstitrering av noradrenalin (eller annet titrert medikament), inkludert standardkonsentrasjoner, sikre doseområder, typiske titreringsdoseøkninger, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dose/hastighet, baseline og nødvendig overvåking. Hvis mulig, koble anbefalinger til titreringsordren i Medicines Regulatory Record (MAR).
Bruk en smart pumpe. Alle noradrenalin-infusjoner infunderes og titreres ved hjelp av en smart infusjonspumpe med Dose Error Reduction System (DERS) aktivert slik at DERS kan varsle helsepersonell om potensielle forskrivnings-, beregnings- eller programmeringsfeil.
Aktiver kompatibilitet. Hvis det er mulig, aktiver en toveis smart infusjonspumpe som er kompatibel med elektroniske helsejournaler. Interoperabilitet gjør at pumper kan forhåndsfylles med verifiserte infusjonsinnstillinger foreskrevet av legen (i det minste ved starten av titreringen) og øker også apotekets bevissthet om hvor mye som er igjen i titrerte infusjoner.
Merk linjene og spor rørene. Merk hver infusjonsslang over pumpen og nær pasienttilgangspunktet. Før du starter eller endrer noradrenalinposen eller infusjonshastigheten, må du i tillegg føre slangen manuelt fra oppløsningsbeholderen til pumpen og pasienten for å verifisere at pumpen/kanalen og administreringsveien er riktig.
Godta inspeksjon. Når en ny infusjon avbrytes, kreves en teknisk inspeksjon (f.eks. strekkode) for å verifisere medikament/oppløsning, legemiddelkonsentrasjon og pasient.
Stopp infusjonen. Hvis pasienten er stabil innen 2 timer etter seponering av noradrenalin-infusjonen, bør du vurdere å få en seponeringsordre fra den behandlende legen. Når infusjonen er stoppet, koble infusjonen fra pasienten umiddelbart, fjern den fra pumpen og kast den for å unngå utilsiktet administrering. Infusjonen må også kobles fra pasienten dersom infusjonen avbrytes i mer enn 2 timer.
Sett opp en ekstravasasjonsprotokoll. Sett opp en ekstravasasjonsprotokoll for skummende noradrenalin. Sykepleiere bør informeres om dette regimet, inkludert behandling med fentolaminmesylat og unngåelse av kalde kompresser på det berørte området, som kan forverre vevsskade.
Vurder titreringspraksis. Overvåk personalets etterlevelse av anbefalingene for infusjon av noradrenalin, protokoller og spesifikke resepter fra legen, samt pasientutfall. Eksempler på tiltak inkluderer overholdelse av titreringsparametrene som kreves for bestillingen; forsinkelse i behandlingen; bruk av smarte pumper med DERS aktivert (og interoperabilitet); start infusjon med en forhåndsbestemt hastighet; titrering i henhold til foreskrevet frekvens og doseringsparametere; den smarte pumpen varsler deg om frekvens og type dose, dokumentasjon av titreringsparametere (bør samsvare med doseendringer) og pasientskader under behandling.